Scintigrafia del rene trapiantato

La medicina nucleare ha un ruolo fondamentale e insostituibile nella gestione del paziente trapiantato di rene.

Il paziente trapiantato può essere soggetto a numerose complicanze mediche o chirurgiche che possono danneggiare gravemente la funzionalità del rene e mettere a rischio la vita stessa.
E' di fondamentale importanza un follow-up teso al riconoscimento precoce delle complicanze, che permetta la scelta del più opportuno trattamento medico o chirurgico, prima che i danni evolvano o diventino irreversibili.

Strumenti diagnostici

Il monitoraggio dei parametri bio-umorali come creatinina, indici di flogosi e tasso di cefalosporina sono il primo mezzo per il riconoscimento di un peggioramento delle condizioni del paziente o per valutare l'efficacia della terapia in atto; da soli sono, però, poco specifici e soggetti a fluttuazioni che a volte li rendono ingannevoli.

Tecniche di imaging morfologico, come l'ecografia la TAC o la radiologia convenzionale, sono di scelta per la diagnosi della maggior parte delle complicanze chirurgiche grazie alla migliore risoluzione anatomica rispetto alla scintigrafia; si deve, comunque, prestare attenzione nell'impiego di mezzi di contrasto iodati che possono essere tossici per il parenchima renale e ridurre ulteriormente una funzione renale già compromessa.

La biopsia eco-guidata può essere diagnostica per le complicanze mediche ma deve essere effettuata solo se indispensabile, per la quota di rischio associato.

La scintigrafia renale sequenziale è abitualmente impiegata nella maggior parte dei centri perchè ha il pregio di essere non invasiva e pressochè priva di effetti collaterali, di fornire importanti informazioni morfo-funzionali, tra cui la stima quantitativa della funzione renale, e di porre in evidenza eventuali stravasi di urina, anche se di modesta entità.

Come si fa?

Il protocollo di acquisizione delle immagini può variare a seconda del Centro che esegue l'indagine, ma le modalità non si discostano di molto dalla tecnica standard, salvo l'ovvio posizionamento della testata della gamma-camera contro la regione addominale inferiore (proiezione anteriore).

E' decisamente preferibile utilizzare radiofarmaci ad alta frazione di estrazione (123I-Hippuran o, più comunemente, 99mTc-MAG3) che forniscono dati quantitavi più sensibili nell'evidenziare variazioni, anche modeste, della funzionalità renale.

In genere, viene effettuata una prima scintigrafia nei primi 3-6 giorni dopo il trapianto per valutare la ripresa funzionale del rene e "fotografare" la situazione di base alla quale raffrontare i successivi controlli che devono essere effettuati a cadenze prestabilite o anticipati, nel caso un peggioramento dello stato del paziente faccia sospettare una complicanza in atto.
E' importante che tra un controllo e l'altro non vengano modificate le condizioni tecniche e il radiofarmaco usato, per non introdurre variabili indesiderate che possano alterare l'interpretazione dell'indagine confrontata con le precedenti.

I principali quadri scintigrafici

Complicanze mediche

Le complicanze descritte possono presentarsi contemporaneamente, ad esempio un rigetto acuto spesso si sovrappone ad una necrosi tubulare acuta e quest'ultima può essere il quadro finale di un rigetto cronico. Inoltre, non raramente, a queste complicanze si può sovrapporre un danno renale da tossicità da ciclosporina o da reazione a mezzi di contrasto radiologici.

Necrosi tubulare acuta

Si osserva nella maggior parte dei trapianti da cadavere.
La gravità del danno ischemico varia da paziente a paziente ed è direttamente proporzionale al tempo intercorso fra l'espianto e il trapianto.
In genere si osserva una buona ripresa funzionale entro una decina di giorni senza che sia necessaria alcuna terapia.
La necrosi tubulare acuta è possibile, anche se rara, in caso di trapianto da donatore vivente, se il rene ha sofferto a causa di prolungata ischemia dovuta a difficoltà tecnico-chirurgiche o a causa di crisi ipotensive del paziente o per reazione ai mezzi di contrasto radiologici utilizzati.
Il quadro scintigrafico classico è:
- perfusione pressochè normale;
- progressivo, lento accumulo intraparenchimale del radiofarmaco;
- assente visualizzazione delle vie escretrici;
- curve renografiche in progressivo accumulo.

Rigetto iperacuto

Piuttosto raro, è dovuto alla presenza nel ricevente di anticorpi preformati in pazienti già sensibilizzati a causa di pregressi trapianti o frequenti trasfusioni.
La reazione immunologica è molto precoce e determina una trombosi fulminante del rene.
Il quadro scintigrafico classico è:
- marcata ipoperfusione e netta ipoconcentrazione del radiofarmaco nel parenchima renale. Nei casi più gravi si rileva mancata visualizzazione del rene, con presenza di area "fredda" in corrispondenza della sua sede.

Rigetto acuto

Molto comune, interviene più spesso entro la prima settimana post-operatoria anche se non è raro entro i primi tre mesi e in casi eccezionali può svilupparsi a distanza di anni. Possono osservarsi nello stesso paziente episodi multipli di rigetto acuto.
Il danno è dovuto alla risposta immunitaria cellulo-mediata che provoca edema e infiltrazione monocitaria, responsabili di un aumento del volume del rene e di una riduzione della produzione di urina. In alcuni casi, specie nelle forme ricorrenti, può essere associata l'azione di anticorpi che possono causare occlusione vascolare con depositi di fibrina, emorragia interstiziale e necrosi tubulare.
In genere si sviluppa rapidamente e risponde bene al trattamento.
Il quadro scintigrafico classico è:
- perfusione ridotta, proporzionalmente al grado di riduzione della funzionalità;
- prolungamento del tempo di transito parenchimale, con scarsa visualizzazione delle vie escretrici e ritenzione corticale del radiofarmaco;
- riduzione della pendenza della curva radionefrografica sia in fase di accumulo sia in fase di escrezione;
- nei casi gravi, la funzionalità può essere talmente compromessa da impedire la visualizzazione del rene.

Rigetto accelerato

Avviene in caso di trapianto da donatore vivente, in presenza di pregresse trasfusioni di sangue del donatore al ricevente.
E' provocato da anticorpi donatore-specifici che inducono un rigetto severo e precoce che, però, ha buone possibilità di essere trattato con successo.
Il quadro scintigrafico è simile al precedente

Rigetto cronico

E' un processo lento e costante, caratterizzato da un deterioramento graduale della perfusione renale che esita nella perdita completa della funzione.
E' dovuto alla sensibilizzazione di linfociti e produzione di anticorpi. Il danno istologico tipico è il restringimento progressivo delle arterie e arteriole per proliferazione endoteliale e infiltrazione dell'intima associato alla fibrosi interstiziale che determina una riduzione progressiva del volume renale.

Il quadro scintigrafico classico è il seguente:
- riduzione della perfusione e riduzione della funzionalità renale, con curva renografica di normale morfologia, ma con riduzione dell'ampiezza.
- se è presente acidosi tubulare, si può osservare accumulo parenchimale dei radiofarmaci ad escrezione tubulare e curva renografica in accumulo.

Infarto renale subsegmentale

Può essere la conseguenza di un rigetto cronico o insorgere in un rene normale.
Scintigraficamente appare come un'area "fredda" sia in fase di perfusione sia nelle varie fasi radionefrografiche.

Complicanze chirurgiche

Il riconoscimento delle complicanze chirurgiche deve essere il più precoce possibile, per permettere la completa ripresa funzionale dopo il trattamento opportuno.