Note introduttive

• Il reflusso vescico-ureterale (RVU), cioè la risalita di urina dalla vescica all'uretere causata dal cattivo funzionamento valvolare a livello della papilla ureterale, è l'uropatia riscontrata più frequentemente nell'infanzia (da 0.4 a 1.8 % in una popolazione non selezionata; dal 35 al 50 % dei bambini che hanno infezioni renali nel primo anno di vita). Le femmine sono più facilmente soggette a RVU, con un rapporto di di circa 4/1 nei confronti dei maschi.

• Dal punto di vista eziologico si distingue:

  • RVU primitivo, causato da una anomalia di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale);
  • RVU secondario ad una ostruzione uretrale (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico-ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione vescicale (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica.
• Nella maggior parte dei casi (50-80% ca.) va incontro a risoluzione spontanea con la crescita del bambino, ma poichè l'urina vescicale non è sterile può provocare pielonefriti recidivanti che possono essere causa di ipertensione o insufficienza renale.

• Le alternative terapeutiche sono il trattamento medico di profilassi antibiotica delle infezioni urinarie e il trattamento chirurgico di reimpianto dell'uretere o impianto sotto-mucoso per via endoscopica; la scelta della terapia deve tener conto dell'entità del reflusso (con o senza dilatazione o danno alla funzione renale), dell'età del bambino, delle anomalie associate, nonchè della compliance terapeutica del bambino e dei suoi genitori.

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Cos'è?

• La cistoscintigrafia diretta è una metodica di semplice esecuzione, che prevede il riempimento della vescica, tramite catetere, con una soluzione debolmente radioattiva.

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Come si fa?

• Nella vescica del paziente viene introdotto un apposito catetere collegato ad un flacone di soluzione fisiologica. Questo deve essere tenuto a non più di un metro sopra la vescica, perchè una pressione di riempimento vescicale eccessiva potrebbe provocare un reflusso iatrogeno, e a temperatura corporea, per evitare che uno stimolo alla minzione troppo precoce impedisca un completo riempimento vescicale.
  

• Attraverso il catetere viene immessa in vescica una piccola quantità di radiofarmaco (40-70 MBq), quindi si completa, lentamente, il riempimento vescicale con la soluzione fisiologica. Se il soggetto non ha il controllo della minzione, il riempimento prosegue fino a quando nella vescica risulta introdotto un quantitativo di liquido corrispondente al volume vescicale massimo presunto, calcolato sulla base di apposite formule quali:
  
  Volume vescicale massimo per età <1 anno = kg peso corporeo x 7 ml
  Volume vescicale massimo per età >1 anno = (anni + 2) x 30 ml

  quindi si estrae il catetere e si attende la minzione spontanea. Negli altri casi si continua il lento riempimento sino alla comparsa dello stimolo ad urinare, quindi si rimuove il catetere e si pone il paziente in posizione seduta, invitandolo ad urinare in un apposito contenitore.

• Durante tutta la fase di riempimento vescicale e la minzione, vengono acquisite immagini sequenziali con gamma camera posta a contatto con la regione lombo-sacrale del paziente. Il campo esplorato deve comprendere la vescica, gli ureteri e le logge renali, proteggendo adeguatamente la strumentazione dalla contaminazione urinaria.

• Sono possibili numerose varianti tecniche, che si possono differenziare, ad esempio, per la posizione del paziente durante la minzione, per il fatto di lasciare in sede o estrarre il catetere durante la minzione.

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Radiofarmaci impiegati

• Non esiste un tipo di radiofarmaco specificamente indicato per la cistografia radioisotopica diretta; molti centri di medicina nucleare utilizzano il pertecnetato così come viene fornito dal generatore. E' però preferibile l'uso di 99m Tc-DTPA, in quanto viene meno assorbito attraverso la mucosa vescicale. Il passaggio al circolo sistemico di piccola parte del radiofarmaco, più accentuato in presenza di cistite, potrebbe infatti causare risultati falsamente positivi perchè il pertecnetato, venendo escreto attraverso l'apparato urinario, comparirebbe in sede renale ed ureterale per via discendente. I radiofarmaci più idonei, in assoluto, sono i micro o nano-colloidi marcati con 99mTc, in quanto non vengono assorbiti dalla parete vescicale nemmeno in corso di flogosi acuta.

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Quali informazioni fornisce?

• La cistoscintigrafia diretta permette di riconoscere la presenza di reflusso vescico-ureterale. Presenta una sensibilità molto elevata (90-95 % con reflusso >0.25 ml), maggiore di quella della cistografia minzionale radiologica (CUM), rispetto alla quale ha il vantaggio di permettere l'acquisizione di immagini in continuo, senza interruzioni, di tutta la fase di riempimento vescicale e minzionale. Rispetto alla CUM fornisce, però, immagini delle vie escretrici con scarsa informazione morfologica e non permette di valutare l'uretra. Non può, quindi sostituirla nell'iter diagnostico iniziale.

• Per mezzo dell'elaborazione computerizzata, permette di quantificare numerosi parametri come il volume vescicale massimo, il volume di urina refluente, la durata della ritenzione delle urine nelle alte vie urinarie, il volume vescicale residuo e il volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso. Utilizzando uno speciale catetere a due vie, è possibile misurare la pressione vescicale nel momento in cui compare il reflusso.

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Fa Male?

• L'indagine presenta l'unico atto invasivo della cateterizzazione, peraltro indispensabile anche per la metodica radiologica e di rischio molto modesto, se eseguita con le dovute modalità.
• Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti può essere considerato virtualmente nullo poichè il radiofarmaco impiegato, di per sè a bassissimo rischio allergico, non passa nel circolo sanguigno.
• La dose di irradiazione è molto modesta e risulta di 50-100 volte minore rispetto quella ricevuta durante una cistografia minzionale radiologica.

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A cosa serve?

• L'indagine ha come indicazione la diagnosi e la gradazione del reflusso vescico-ureterale e il controllo dopo un'eventuale correzione chirurgica. Grazie alla bassa dose di irradiazione e all'alta sensibilità è, inoltre, la metodica ideale per controllare periodicamente l'entità del reflusso nei pazienti posti in terapia medica conservativa con profilassi antibatterica. Di solito, l'entità del reflusso si riduce, infatti, progressivamente con la maturazione delle vie escretrici del bambino ed è essenziale poterne riconoscere la scomparsa per decidere la sospensione della terapia antibiotica profilattica.

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Quadri scintigrafici

• In assenza di reflusso si osserva il progressivo riempimento della vescica e lo svuotamento della stessa durante la minzione, senza comparsa di radioattività negli ureteri.

• In caso di reflusso vescico-ureterale, nella fase di riempimento vescicale o durante la minzione si evidenzia la comparsa retrograda di radioattività in uno o in entrambi gli ureteri e, nei reflussi di grado più elevato, nella pelvi renale e nel sistema caliciale.
  
  Gradazione

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  L'entità del reflusso può essere suddivisa in gradi a seconda del quadro scintigrafico:
  • Lieve (I - II grado radiologico): radioattività confinata all'uretere, specialmente nella porzione distale
  • Discreto (III grado radiologico): visualizzazione dell'uretere e della pelvi renale;
  • Severo (IV - V grado radiologico): visualizzazione dell'uretere e della pelvi renale che si distende durante la minzione