Apparato Cardiocircolatorio: Indicatori di necrosi acuta

Cos'è?

E' una indagine scintigrafica con radiofarmaci che non entrano nel miocardio sano in modo significativo, mentre si concentrano nel miocardio in condizioni di necrosi acuta.

Come si fa?

L'indagine scintigrafica viene eseguita con tecnica planare o, meglio, tomografica (SPET). Possono essere utilizzati due diversi radiofarmaci, iniettati per via endovenosa:

^99mTc-pirofosfato (^99mTc-PyP, in passato usato anche come radioindicatore osseo) che si concentra in modo aspecifico, in aree di necrosi muscolare acuta. La sua concentrazione è proporzionale all'entrata di calcio e probabilmente si fissa a macromolecole proteiche della zona lesa. Il periodo di indagine può variare dal primo al decimo giorno dopo l'infarto miocardico. Bisogna comunque tener presente che, se la zona colpita da necrosi ha un flusso coronarico minore del 10% del totale, l'indagine perde di significatività.

¹¹¹In-Anticorpi monoclonali antimiosina. Questi si fissano alla miosina esposta all'ambiente extracellulare in situazione di danno irreversibile. Grazie all'emivita fisica dell'Indio-111 (67 ore) le immagini possono essere acquisite sia precocemente sia a distanza di 24-48 ore, quando è massima la concentrazione del radiofarmaco in sede di lesione e minima l'interferenza con la radiattività circolante nelle cavità cardiache. La tomoscintigrafia (SPET) aumenta la sensibilità e la specificità di queste indagini anche nei confronti di piccoli infarti.

Fa male?

L'indagine con 99mTc-pirofosfato è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età; quella con 111In-Anticorpi antimiosina comporta i rischi, per altro molto limitati, di reazione allergica dovuta alla somministrazione di anticorpi murini.

*Dosi di radiazioni assorbite da un paziente del peso di 70 kg

Radiofarmaco	Dose efficace mSv/MBq	Miocardio mGy/MBq	Midollo mGy/MBq	Vescica mGy/MBq	Ovaio mGy/MBq
^99mTc-pirofosfato (750 MBq)	0.0060	0.0064	0.0063	0.024	0.0038
¹¹¹In-Ab-antimiosina (100MBq)	0.02	---	0.4	---	0.06

*Radiation Dose Information Center, Oak Ridge Inst. for Science and Education, TN, USA, 1996.
P.F.Sharp et al. (Eds.): Medicina Nucleare. Cic Edizioni Internazionali, Roma, 2000, p.189.

Che informazioni fornisce?

Gli infarti miocardici estesi vengono facilmente riconosciuti da ECG e dosaggi enzimatici senza necessità di ricorrere alla scintigrafia. Nei casi dubbi può essere utile l'esecuzione di un'indagine scintigrafica la cui sensibilità, negli infarti transmurali, raggiunge il 95-100% (se l'indagine è compiuta tra 3 e 10 giorno dall'infarto). Le indicazioni più specifiche dell'indagine con ^99mTc-PyP o con anticorpi marcati sono:

Infarti adiacenti a pregresse aree di necrosi.
Infarti sottoendocardici.
Infarti in presenza di blocco di branca sinistra.
Infarti post o peri-operatori in pazienti cardiochirurgici.

Falsi positivi (8-25%) sono dati da residua attività intracavitaria, recente cardioversione e, per il ^99mTc-Pyp, anche da calcificazioni pericardiche e/o degli anelli valvolari e da aneurisma ventricolare sinistro.

L'indagine con anticorpi antimiosina può risultare positiva anche in miocarditi acute e nel rigetto acuto di trapianto. Anche in queste situazioni infatti c'è esposizione della miosina.

E` stato dimostrato che i pazienti con intensa fissazione miocardica e quelli con captazione estesa che si mantenga oltre il quattordicesimo giorno dall'occlusione coronarica abbiano prognosi più sfavorevole (aumento di morti improvvise e scompenso cardiaco congestizio).

L'esempio sotto riportato mostra le immagini tomoscintigrafiche (SPET), acquisite 2 ore dopo la somministrazione e.v. di 800 MBq di 99mTc-pirofosfato, in un paziente con infarto miocardico, a 4 giorni dall'episodio acuto. Si evidenzia un'area di iperconcentrazione del radiofarmaco topograficamente corrispondente alla regione apicale e laterale del ventricolo sinistro.

Che ruolo ha nella clinica?

Malgrado queste metodiche siano in grado di fornire informazioni utili ai fini dell'inquadramento diagnostico e prognostico del paziente infartuato, entrambe non sono riuscite a "conquistarsi" un ruolo effettivo nella pratica clinica corrente. Infatti, la loro esecuzione richiede lo spostamento del paziente dal reparto di degenza (o dall'Unità Coronarica) ai locali dei Servizi di Medicina Nucleare ove è installata l'apparecchiatura di rivelazione. Per poter ritenere accettabili i disagi e i rischi che questo comporta, bisognerebbe che le metodiche fossero poco costose e utilizzabili, con elevata accuratezza diagnostica, anche nella fase più precoce dell'iter diagnostico dell'infarto miocardico, in modo da evitare inutili e dispendiosi ricoveri ospedalieri "in osservazione" in tutti i casi dubbi.
Al contrario, la scintigrafia con ^99mTc-pirofosfato, pur essendo a basso costo, deve essere eseguita non prima di 2-3 giorni dall'episodio acuto per poter avere un'accuratezza accettabile, mentre la scintigrafia con ¹¹¹In-Ab-antimiosina ha il difetto di richiedere l'impiego di un radiofarmaco costoso, che (essendo marcato con ¹¹¹In) risulta di difficile approvvigionamento e non ottimale dal punto di vista radio-proteximetrico.