IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE 



Cenni di fisiopatologia
Cause di ipertensione nefrovascolare
Scintigrafia renale sequenziale con Test all'ACE-inibitore

Metodiche di esecuzione del Test
Interpretazione del quadro scintigrafico
Criteri clinici per selezionare i pazienti da sottoporre al Test


L'ipertensione è una malattia molto diffusa nel mondo occidentale (circa il 20% della popolazione) ed è una delle maggiori cause di morte. Nel 95% dei casi è essenziale, con eziologia indeterminabile, nel 5% dei casi è secondaria.

L'ipertensione nefrovascolare colpisce l'1-3% dei pazienti ipertesi; rappresenta, però, la forma più frequente di ipertensione secondaria potenzialmente curabile.

L'ipertensione nefrovascolare è generata dall'ipoperfusione renale e conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina. La causa più frequente é una stenosi dell'arteria renale.

E' opportuno, però, ricordare che la stenosi di un'arteria renale non è, necessariamente, causa di ipertensione nefrovascolare; infatti, la stenosi di un'arteria renale è reperto comune anche in persone anziane non ipertese e viene riscontrata in molte persone ipertese, senza esserne la causa.



BACK Cenni di Fisiopatologia

  • In caso di riduzione della perfusione renale, esiste un meccanismo omeostatico teso a mantenere adeguata la filtrazione glomerulare:
    • Le cellule dell'apparato juxtaglomerulare, situato nella parete dell'arteriola afferente immediatamente prima del glomerulo, rispondono all'ipoperfusione con la produzione di renina, un enzima che catalizza la conversione dell'angiotensinogeno prodotto dal fegato in agiotensina I.
    • L'angiotensina I, a sua volta, viene convertita ad angiotensina II da parte dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) che si trova principalmente nei polmoni.
    • L'angiotensina II, che è il piu potente vasocostrittore conosciuto, provoca la costrizione dell'arteriola efferente con conseguente aumento della pressione di filtrazione glomerulare.
    • L'iperincrezione di renina provoca, però, anche un incremento dei valori pressori sistemici dovuto principalmente all'azione diretta dell'angiotensina II sui vasi e alla stimolazione che questa determina alla produzione di aldosterone e catecolamine.
  • Un farmaco ACE-inibitore è in grado di bloccare questo meccanismo compensatorio, impedendo la formazione dell'angiotensina II e provocando, di conseguenza, una contestuale, brusca riduzione della velocità di filtrazione glomerulare del rene affetto.


    BACK Cause di ipertensione nefrovascolare

      - Stenosi arteria renale, causata da:

    • Placca ateromasica
      • la causa più comune; in genere è localizzata all'origine dell'arteria stessa;
      • colpisce specialmente maschi di età superiore ai 60 anni;
      • generalmente bilaterale;
      • la lesione consiste nella formazione di placche aterosclerotiche all'origine o lungo il decorso delle arterie renali.

    • Displasia fibromuscolare
      • la seconda causa in ordine di frequenza;
      • gruppo eterogeneo di lesioni caratterizzate da un ispessimento fibroso o fibromuscolare che più frequentemente interessa la media, ma che può interessare tutti gli strati della parete arteriosa e che determina la presenza di uno o più restringimenti del lume vasale, con dilatazione postnecrotica; le aree necrotiche possono andare incontro successivamente a dissezione;
      • generalmente localizzata nelle regioni medie-distali dell'arteria;
      • spesso associata a ptosi primitiva del rene destro che compromette la pervietà dell'arteria in ortostatismo;
      • nei soggetti affetti da neurofibromatosi aumenta molto l'incidenza, come aumenta l'incidenza di feocromocitoma
      • più frequente nelle donne (80%);
      • età media di insorgenza 30 - 40 anni.

    • Aneurisma
    • Trombosi neonatale

      - Infarto renale focale o massivo
      - Malformazioni arteriovenose
      - Vasculiti autoimmuni
      - Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto renale
      - Tumori producenti renina
      - Iperincrezione locale di catecolamine da feocromocitoma


    BACK
     

     
     SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST ALL'ACE-INIBITORE 


    Cos'è?

  • Si definisce con questa terminologia il confronto fra due scintigrafie renale sequenziali, rispettivamente eseguite in condizioni basali e dopo somministrazione di un farmaco ACE-inibitore.


    BACK Come si fa?

    Preparazione del paziente
  • Il paziente deve essere ben idratato e non deve aver assunto cibi solidi, per evitare un ridotto assorbimento del farmaco.
  • La eventuale terapia antiipertensiva con ACE inibitori deve essere sospesa 2 giorni prima del test, per le molecole a rapida azione come il captopril, e fino a 7 giorni prima per quelle a lunga azione, come l'enalopril. Anche i diuretici dovrebbero essere sospesi alcuni giorni prima del test. Altri farmaci antiipertensivi devono essere sospesi dalla sera precedente il test.
  • Il test non deve venir effettuato prima di 24 ore da una indagine radiologica con mezzi di contrasto e prima di 3 giorni dall'esecuzione di un'angiografia o di un'angioplastica perchè la somministrazione di mezzi di contrasto radiologici può compromettere la funzionalità renale e alterare il risultato dell'indagine.

    Precauzioni
  • La somministrazione di un ACE-inibitore può provocare un'ipotensione potenzialmente pericolosa in pazienti con alti livelli di renina, o disidratati, o con squilibri eletrolitici, o che siano stati recentemente sottoposti a dialisi. In pazienti con funzione renale molto compromessa, può scatenare una insufficenza renale acuta.

    Radiofarmaci
  • I radiofarmaci attualmente più utilizzati sono il 99mTc-DTPA e il 99mTc-MAG3. Quest'ultimo sembre essere il radiofarmaco più promettente per lo studio del'ipertensione nefrovascolare perchè, grazie alla sua più elevata frazione di estrazione, fornisce dati meglio interpretabili, anche in soggetti iperazotemici.

    ACE-inibitore
  • L'ACE-inibitore più diffusamente usato è il captopril, alle dosi di 25-50 mg, somministrato per os al paziente, a digiuno, 60 minuti prima dell'inizio della renografia. Alternativamente può essere usato l'enalapril, somministrato e.v. alla dose di 40µg/kg in 3-5 minuti (massimo 2.5 mg), con inizio della renografia 10-15 minuti dopo.

    Metodiche di esecuzione del Test
    Il test radionuclidico al captopril può essere eseguito secondo due metodiche:

    1. Inizio del test con la scintigrafia basale seguita, dopo almeno 2-3 ore, dalla renografia con ACE-inibitore.
      Il vantaggio è che le due indagini possono essere eseguite nella stessa giornata, lo svantaggio è che devono, necessariamente, essere eseguite entrambe.

    2. Inizio del test con la scintigrafia con ACE-inibitore, seguita, ad almeno due giorni di distanza, dalla scintigrafia basale.
      Il vantaggio è che, qualora la scintigrafia con ACE-inibitore non evidenzi alterazioni significative, si può escludere la presenza di attivazione del sistema renina angiotensina senza dover ripetere la scintigrafia in condizioni basali. Per contro, nel caso che questa debba essere eseguita, si devono attendere almeno due 2 giorni perchè cessi completamente l'effetto di ACE-inibizione.



  • BACK Interpretazione del Test

  • In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale può presentare:
  • Risulta, quindi, evidente che il solo esame basale non può dare utili indicazioni eziologiche in caso di ipertensione.
    stenosi a. renale DX

    SCINTIGRAFIA BASALE

    (poco significativa)

  • Durante la scintigrafia con ACE-inibitore il meccanismo compensatorio è bloccato, con conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene con stenosi dell'arteria, mentre non cambia significativamente la funzionalità del rene controlaterale.

  • Confrontando l'indagine in presenza di ACE-inibitore con quella in condizioni basali si osserva riduzione della funzionalità di un rene con comparsa o accentuazione di una asimmetria tra i valori di funzionalità renale relativa ai due reni. L'accuratezza del test risulta molto elevata nei casi di stenosi monolaterale e un pò più bassa nei casi di stenosi bilaterale.

    stenosi a. renale DX

    SCINTIGRAFIA
    DOPO CAPTOPRIL
  • Utilizzando come radiofarmaco il 99mTc-DTPA, ad esclusiva filtrazione glomerulare, dopo somministrazione dell'ACE-inibitore si osserva una riduzione della captazione del rene stenotico e la curva renografica mostra una riduzione dell'ampiezza, fino al quadro di curva piatta da rene insufficente.

  • Nel caso si utilizzi il 99mTc-MAG3, che viene eliminato prevalentemente per escrezione tubulare, il quadro scintigrafico è differente. Infatti, poichè la funzione tubulare non viene molto compromessa, se non in presenza di importante ipoperfusione, la riduzione della pressione di filtrazione glomerulare dopo ACE-inibitore viene evidenziata attraverso una riduzione del "washout" del radiofarmaco dai tubuli. E', quindi, possibile che si evidenzi un'iniziale riduzione della captazione del rene affetto, ma si osserva invariabilmente un prolungamento della fase di escrezione. Le curve renografiche mostrano un allungamento del tempo di massima ampiezza o appaiono, addirittura, in continuo proggressivo accumulo, senza mostrare una fase di escrezione.



  • BACK Criteri clinici per selezionare i pazienti da sottoporre a renografia con ACE-inibitore

    In una popolazione di ipertesi ben selezionata, la scintigrafia renale sequenziale con test all'ACE-inibitore presenta sensibilità e specificità molto elevate (90% ca.) nel riconoscere i pazienti affetti da ipertensione nefro-vascolare e suscettibili di mioglioramento se sottoposti a rivascolarizzazione.

    Al contrario, la pur bassa percentuale di falsi positivi provocherebbe una netta riduzione dell'accuratezza se il test venisse eseguito di routine in tutti gli ipertesi, data la bassa prevalenza della patologia. E' quindi necessaria un'accurata selezione clinica dei pazienti da sottoporre a scintigrafia renale con test all'ACE-inibitore, secondo i seguenti parametri:

    Tali criteri, raccomandati dalla Captopril Renogram Consensus Conference, possono variare a seconda della razza del paziente. Infatti, benchè l'ipertensione abbia una prevalenza maggiore nei neri rispetto ai caucasici, la forma nefrovascolare è più frequente tra questi ultimi.


    Ultimo aggiornamento: 09 ottobre 2010
    A cura di:  Prof. Franco Bui,   Dip. di Scienze Medico Diagnostiche e Terapie Speciali
    Medicina Nucleare - Via Giustiniani 2 - P.T. Pad. "Giustinianeo" - 35128 PADOVA    Tel.: +39 49-821.3022   Fax: +39 49-821.3008   email: nucmed@unipd.it