1. Che cos'è la medicina nucleare?

La medicina nucleare è la branca specialistica della medicina che utilizza, a scopo diagnostico e terapeutico, piccole quantità di sostanze debolmente radioattive chiamate "radiofarmaci".
Queste sostanze vengono scelte sulla base della loro capacità di concentrarsi selettivamente in alcuni organi o tessuti del corpo umano, permettendo in tal modo di studiare come sono fatti e come funzionano oppure di distruggerli, se questo è il nostro scopo. E` oggi disponibile un gran numero di radiofarmaci diversi, ciascuno in grado di concentrarsi in organi e tessuti differenti.
A scopo diagnostico vengono utilizzate piccolissime quantità di radioattività, che permettono di visualizzare i tessuti senza danneggiarli; a scopo terapeutico, ad esempio per distruggere cellule tumorali, si utilizzano invece dosi molto più alte.

Risulta più semplice spiegare il concetto con un esempio: in un paziente si sospetta una patologia della tiroide e si vuole quindi studiare la morfologia ed il funzionamento di questa ghiandola A questo paziente si somministra, tramite una normale iniezione e.v., una piccola quantità di un radiofarmaco, il tecnezio pertecnetato, che ha la proprietà di concentrarsi nel tessuto tiroideo funzionante.
Dall'interno della tiroide questo radiofarmaco emette deboli radiazioni che fuoriescono e vengono registrate dalle apparecchiature fotografiche utilizzate dal medico-nucleare. Si ottiene così un'immagine, chiamata scintigrafia, in cui le zone della ghiandola che funzionano molto appaiono con colori più intensi, mentre le zone che funzionano poco appaiono con colori più deboli.
Se con questa tecnica si evidenzia che una parte della ghiandola funziona troppo, creando disturbi al paziente, e si vuole eliminarla, si può somministrare un diverso radiofarmaco, il radioiodio, che è in grado di distruggere le cellule in cui si concentra, lasciando indenni gli altri tessuti.

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2. In cosa si differenzia la medicina nucleare dalla radiologia?

Entrambe queste discipline fanno parte della branca della medicina nota come "Diagnostica per immagini" ed entrambe utilizzano radiazioni ionizzanti per produrre immagini, ma nel caso della radiologia, sono le apparecchiature utilizzate (sia tradizionali sia TAC) che producono un fascio di radiazioni che, dopo aver attraversato il corpo del paziente, vengono registrate su una pellicola radiologica o su un rivelatore digitale, creando l'immagine degli organi esplorati. Al contrario, in medicina nucleare le radiazioni vengono emesse dai radiofarmaci somministrati al paziente, che si sono concentrati negli organi da esaminare. Le apparecchiature da noi utilizzate non emettono quindi radiazioni, ma sono speciali apparecchiature fotografiche in grado di rilevarle, creando così l'immagine relativa all'organo esaminato, chiamata scintigrafia.
Semplificando al massimo, le immagini radiologiche forniscono informazioni di alta qualità sulla morfologia degli organi studiati, mostrano cioè "come sono fatti", evidenziando eventuali alterazioni nella loro struttura, mentre la medicina nucleare fornisce immagini che mostrano come "funzionano" gli organi esaminati.
Per rendere ancor più semplice la comprensione della differenza sostanziale fra le due discipline basta considerare che un'indagine radiologica può essere eseguita anche su organismi non viventi (ad esempio cadaveri per scopi medico legali o di ricerca scientifica, mummie, ecc.) oppure su oggetti inanimati (industria, edilizia, ecc). Al contrario, un'indagine medico-nucleare può essere eseguita solo su organismi viventi, perchŽ, per definizione, solo un tessuto vivente e funzionante è in grado di concentrare un radiofarmaco.
Appare quindi evidente che le due discipline non sono in competizione fra di loro, bensì in assoluta sinergia perchŽ, insieme, forniscono al medico curante un "pacchetto" di informazioni che risultano essenziali e spesso insostituibili per l'inquadramento diagnostico del paziente.

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3. Che rischi comportano le indagini medico-nucleari?

Purtroppo il termine "nucleare" che identifica la nostra disciplina incute tuttora, in chi non la conosce, un senso di timore che è invece assolutamente non giustificato. In realtà l'aggettivo "nucleare" identifica solamente l'origine delle radiazioni utilizzate, che provengono dal "nucleo" degli atomi che compongono i radiofarmaci impiegati. Non c'è quindi nulla di misterioso o particolarmente minaccioso.
Dal punto di vista pratico le indagini di medicina nucleare, relativamente ai rischi derivanti dall'impiego delle radiazioni ionizzanti, sono del tutto simili alle comuni indagini radiologiche.
Forse nessun altro campo della medicina è così rigorosamente regolamentato come quello delle discipline radiologiche. Partendo dal presupposto prudenziale che le radiazioni siano sempre potenzialmente dannose, sono state emanate norme e linee guida internazionali e nazionali, a salvaguarda del paziente, del lavoratore e dell'ambiente, che devono essere scrupolosamente eseguite. Contrariamente a quanto purtroppo succede nella vita quotidiana che è regolamentata da una serie infinita di regole, norme e divieti che sono spesso del tutto ignorati, in medicina nucleare c'è la tradizione "culturale" a rispettarle.
Si potrebbe riportare tutta una serie di dati sulle dosi di radiazioni che vengono assorbite eseguendo indagini medico-nucleari, ma sarebbe un elenco di numeri del tutto privi di significato per la maggior parte del pubblico. E` certamente più utile fare un confronto con le tecniche radiologiche che sono molto più diffuse e conosciute da tutti. Si può quindi sintetizzare, in modo forse un po' semplicistico, ma sicuramente realistico, che la maggior parte delle indagini scintigrafiche attualmente eseguite espone il paziente a dosi dello stesso ordine di grandezza di quelle di comuni indagini radiologiche "standard", come ad esempio le radiografie dell'addome, del bacino, della colonna, o un'urografia, mentre espone a dosi generalmente inferiori rispetto ad indagini radiologiche con contrasto, come tubi digerenti o clisma opachi, e ad esami angiografici o TAC.
A queste considerazioni si deve aggiungere che le indagini scintigrafiche sono tutte "non invasive" per il paziente, perchŽ si limitano a somministrare un radiofarmaco, praticamente privo di effetti collaterali, generalmente tramite una semplice iniezione endovenosa.

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4. Ci sono rischi per l'ambiente legati all'impiego di sostanze radioattive?

A questo quesito si può rispondere, senza timore di essere smentiti, che la diagnostica medico-nucleare è oggi priva di qualunque effetto negativo sull'ambiente ed il motivo di questa affermazione è semplice da spiegare e da capire: la straganze maggioranza dei radiofarmaci attualmente utilizzati cessa spontaneamente e totalmente di essere radioattiva entro 2-3 giorni dal loro impiego. Se consideriamo poi i nuovi radiofarmaci che vengono impiegati per la PET, che rappresenta la tecnologia medico-nucleare più all'avanguardia, questi cessano di essere radioattivi addirittura entro poche ore dall'impiego. Appare quindi evidente che non vi può essere alcun inquinamento di fiumi, mari o del suolo, nè accumulo di scorie o rifiuti potenzialmente pericolosi.
Solo alcuni radiofarmaci che vengono utilizzati a scopo terapeutico richiedono particolari attenzioni nel loro smaltimento e i pazienti vengono trattenuti in speciali reparti "protetti" per alcuni giorni dopo la loro somministrazione. Questi reparti sono forniti di speciali vasche per la raccolta degli scarichi fognari ove gli stessi rimangono per tutto il tempo necessario perchè cessino spontaneamente di essere radioattivi.
Dal punto di vista del rischio chimico, che rappresenta probabilmente il danno maggiore che l'umanità sta arrecando all'ambiente, la medicina nucleare ne è del tutto immune perchè le sostanze impiegate sono assolutamente innocue sia per le persone sia per l'ambiente.

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5. Ci sono controindicazioni all'esecuzione di scintigrafie?

Data per scontata la regola generale che tutte le indagini radiologiche vanno richieste ed eseguite solo quando si presume che siano in grado di fornire informazioni utili per il paziente [ma questa regola dovrebbe essere applicata per tutte le procedure diagnostiche] esiste una sola controindicazione assoluta: la gravidanza, ed una relativa: l'allattamento. In caso di gravidanza accertata non si deve eseguire alcuna indagine radiologica, e quindi anche di medicina nucleare, a meno che le informazioni ottenibili non siano ritenute essenziali per la vita della paziente. I benefici devono cioè superare i potenziali rischi per il nascituro.
A prescindere da queste norme, che sono frutto di precise disposizioni legislative, la dose di radiazioni assorbite dall'embrione o dal feto per l'eventuale esecuzione di un'indagine scintigrafica in caso di gravidanza misconosciuta è comunque molto bassa e nettamente inferiore rispetto ai livelli che potrebbero consigliare un aborto terapeutico.
Per quanto riguarda l'allattamento è quasi sempre sufficiente sospenderlo per un tempo che varia a seconda del radiofarmaco impiegato ma che, nella maggior parte dei casi, non supera le 24 ore.

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6. Ci sono effetti collaterali dovuti all'esecuzione di scintigrafie?

Come già detto l'esecuzione di indagini scintigrafiche consiste per lo più nella somministrazione endovenosa di una sostanza debolmente radioattiva, sciolta in un liquido fisiologico privo di qualunque effetto collaterale sull'organismo del paziente. Non vengono mai utilizzati liquidi di contrasto, come invece si fa abitualmente in radiologia, e quindi sono minimi anche i rischi di reazione allergica. Le sostanze somministrate non hanno inoltre alcun effetto sulle capacità di attenzione o di reazione e quindi i pazienti che devono eseguire un esame medico-nucleare possono programmare, se vogliono, di utilizzare la propria autovettura che potranno guidare anche subito dopo la fine dell'indagine.

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7. Ci sono avvertenze particolari per i pazienti o gli accompagnatori?

La quantità di sostanze radioattive somministrate per l'esecuzione delle indagini scintigrafiche è così piccola che non è richiesta alcuna speciale precauzione dopo la loro esecuzione.
In particolare il paziente può tranquillamente utilizzare i mezzi pubblici per rientrare alla propria abitazione o viaggiare in macchina con eventuali accompagnatori.
Al proprio domicilio non è richiesta alcuna modifica delle normali abitudini di vita e di coabitazione con i familiari. L'unica norma prudenziale consigliata è di evitare di tenere in braccio eventuali bambini piccoli fino al giorno successivo all'indagine.
Diversa è la situazione quando invece viene somministrato un radiofarmaco a scopo terapeutico. In questo caso le caratteristiche e le quantità dei radiofarmaci impiegati richiedono il rispetto di precise e specifiche prescrizioni che variano da caso a caso e vengono sempre date dal medico-nucleare al paziente e agli eventuali accompagnatori, sia a voce sia in forma scritta.

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8. E` necessaria una particolare preparazione per eseguire una scintigrafia?

La quantità di sostanze radioattive somministrate per l'esecuzione delle indagini scintigrafiche è così piccola che non è richiesta alcuna speciale precauzione dopo la loro esecuzione.
In particolare il paziente può tranquillamente utilizzare i mezzi pubblici per rientrare al proprio domicilio o viaggiare in macchina con eventuali accompagnatori.
Al proprio domicilio non è richiesta alcuna modifica delle normali abitudini di vita e di coabitazione con i familiari. L'unica norma prudenziale consigliata è di evitare di tenere in braccio eventuali bambini piccoli fino al giorno successivo all'indagine.
Diversa è la situazione quando invece viene somministrato un radiofarmaco a scopo terapeutico. In questo caso le caratteristiche e le quantità dei radiofarmaci impiegati richiedono il rispetto di precise e specifiche prescrizioni che variano da caso a caso e vengono sempre date dal medico-nucleare al paziente e agli eventuali accompagnatori, sia a voce sia in forma scritta.

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9. Quali sono le principali indicazioni alle indagini medico-nucleari?

Attualmente le applicazioni più frequenti riguardano le malattie oncologiche, la cardiologia l'urologia, la neurologia e lo studio delle ghiandole endocrine, come la tiroide o le ghiandole surrenaliche.
Ad esempio, la scintigrafia miocardica visualizza la distribuzione del sangue nel muscolo cardiaco. In presenza di una malattia delle arterie coronarie si può determinare, con una semplice iniezione, l'ampiezza della zona di muscolo sofferente. Se l'iniezione viene eseguita mentre il paziente esegue uno sforzo, sotto il controllo del cardiologo, si possono identificare le zone di miocardio che non ricevono abbastanza sangue quando il cuore deve lavorare più intensamente.
Nello studio dei reni la scintigrafia permette di misurare la funzione dei reni in maniera semplice, senza ricorrere a cateterismi o ad altre manovre invasive. Questa informazione è preziosa per una diagnosi precoce, perchè spesso quando un solo rene è interessato dalla malattia il rene sano è in grado di mascherare il ridotto funzionamento del rene ammalato. E` un problema che si pone di frequente anche nei bambini molto piccoli, nei neonati o nei lattanti, oppure nel caso dei trapianti renali, per valutare il buon funzionamento dell'organo trapiantato, sia subito dopo il trapianto, sia nei controlli successivi.
Un altro campo di applicazione molto rilevante ed in espansione è lo studio del flusso del sangue nel tessuto cerebrale, che risulta spesso molto utile nei soggetti affetti da demenza di Alzheimer o con patologie analoghe.
In sostanza si può dire che la scintigrafia può essere impiegata utilmente in moltissime situazioni, riguardanti un po' tutti gli organi, con il vantaggio di non arrecare disturbi al paziente e di non perturbare in alcun modo l'equilibrio dell'organismo, anche nei soggetti molto anziani o debilitati o addirittura nei neonati.

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10. Le indagini scintigrafiche possono essere eseguite anche nei bambini?

Nei bambini la medicina nucleare trova un campo di applicazione ideale, perchè fornisce, in maniera non invasiva e con una bassa esposizione a radiazioni ionizzanti, proprio quelle informazioni funzionali che sono essenziali per prevenire l'insorgenza di un danno nell'organismo in via di sviluppo. Sicuramente l'applicazione più frequente riguarda lo studio delle dilatazioni delle vie urinarie (idronefrosi) che oggi vengono quasi sempre scoperte già durante la gravidanza o, al più tardi, alla nascita.
Molti di questi casi guariscono spontaneamente senza bisogno di trattamento chirurgico, che viene riservato più spesso ai casi in cui la funzionalità renale valutata mediante la scintigrafia risulta minacciata.
Un altro caso tipico è lo studio delle infezioni renali (pielonefriti) sia per la diagnosi, sia per controllare se l'infezione ha determinato un danno tissutale permanente (cicatrici renali).
In tutti questi casi la metodica ha il grande vantaggio di essere perfettamente tollerata anche dai reni di un neonato, perfino durante un'infezione, addirittura nei bambini prematuri.
La medicina nucleare fornisce dati utilissimi anche nello studio di alcune cardiopatie congenite, per lo studio del flusso ematico nei polmoni oppure nel muscolo cardiaco.

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11. Dopo quanto tempo può essere ripetuta una scintigrafia?

Nella maggior parte dei casi la scintigrafia può essere ripetuta anche nella gioranata successiva. Infatti, i moderni radiofarmaci non emettono più radiazioni già nell'arco di 24-48 ore. Sicuramente è possibile eseguire controlli periodici senza pericoli, come ben sanno, ad esempio, i pazienti trapiantati di rene, che eseguono la scintigrafia renale ad intervalli regolari.
Vale il principio generale che una scintigrafia va eseguita solo quando è necessaria, ma se lo è, può essere ripetuta senza particolari limitazioni.
I rari casi in cui la scintigrafia non deve essere ripetuta a breve distanza di tempo vengono sempre segnalati al paziente dal medico nucleare, quando si esegue l'indagine. Inoltre, l'annotazione di ogni dose somministrata, che viene sempre consegnata al paziente, consente un facile controllo anche se l'indagine non viene ripetuta nello stesso reparto.

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12. Quanto costano le più comuni indagini medico-nucleari?

E` sempre difficile esprimere un giudizio sul costo di un'indagine diagnostica. Da un punto di vista medico conta il valore delll'indagine, cioè il vantaggio che ne deriva al paziente e quindi alla collettività.
In termini puramente monetari, che comunque hanno il loro rilievo, si può dire che mediamente le scintigrafie si collocano in una fascia di costo medio-bassa. Fanno eccezione alcune indagini che impiegano radiofarmaci costosi, come la PET oppure le scintigrafie che studiano alcuni recettori del cervello o in alcune ghiandole endocrine. Anche in questi casi però, considerando che si tratta sempre di patologie di una certa "importanza", l'esecuzione dell'indagine risulta conveniente, se si considera il risparmio consentito da una diagnosi più veloce e più precisa, ad esempio riducendo i tempi di ricovero oppure evitando di ricorrere ad altre indagini più aggressive e quindi, in ultima analisi, più costose.

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13. Che cos'è e a cosa serve la PET?

La PET è un'indagine scintigrafica particolare, basata sull'uso di radiofarmaci con speciali caratteristiche. Questi radiofarmaci da un lato consentono di ottenere immagini migliori, più definite, dall'altro sono traccianti più "naturali", rispetto ai radiofarmaci tradizionali. Ad esempio è possibile "marcare " il normale glucosio (zucchero), oppure l'acqua, cioè sostanze normalmente presenti in tutte le cellule.
Questi "super-radiofarmaci" richiedono però apparecchiature speciali per essere rilevati e sono utilizzabili solo nelle vicinanze di un ciclotrone, l'apparecchiatura che li produce. Infatti, questi radiofarmaci rimangono radioattivi (e quindi utilizzabili) per un tempo molto più breve rispetto a quelli tradizionali, nell'ordine di minuti o, al massimo, di poche ore.

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14. Che cos'è la PET-CT?

La PET-CT è rappresenta, semplificando, la "fusione" fra un tomografo PET e un tomografo TAC. Fornisce quindi immagini con l'altissima definizione tipica della TAC di ultima generazione, con "inglobate" le informazioni funzionali tipiche della PET.

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15. Che cos'è la PET-RM?

La PET-RM è l'ultima generazione di apparecchiature PET, da poco entrata nell'uso clinico, che rappresenta, la "fusione" fra un tomografo PET e un tomografo RM ad elevato campo magnetico (3 Tesla). Fornisce quindi, simultaneamente, immagini con l'altissima definizione tipica della RM, con "inglobate" le informazioni funzionali tipiche della PET.
Rispetto alla PET-CT espone il paziente ad una dose di radiazioni ionizzanti significativamente inferiore. Risulta particolarmente adatta per indagini in campo neurologico, pediatrico ed in genere per lo studio di numerose patologie oncologiche.