ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO
PER L’ASSEGNAZIONE DEI PREMI
DI STUDIO ALLA MEMORIA
DI FRANCESCO PAGANELLI E DI ELSA CAPPELLETTI PAGANELLI

                                                   Al Direttore del
Dipartimento di Scienze del Farmaco - DSF

_ l _ sottoscritt _  ________________________________________________________________________
	Cognome Nome

M		F	

codice fiscale (obbligatorio)   	sesso 

nat_ a ___________________________________________________  (__________) il _______________
	Comune	Provincia
residente in: Via _______________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________
recapito eletto ai fini del concorso:
(indicare solo se diverso dalla residenza – ai cittadini stranieri si chiede, possibilmente, di indicare un recapito italiano o di eleggere, quale domicilio, la propria Ambasciata in Italia)
Via _________________________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________

CHIEDE
di partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di studio alla memoria di Francesco Paganelli e di Elsa Cappelletti Paganelli.

DICHIARA ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

•	di aver conseguito il Diploma di la SPECIALIZZAZIONE IN FARMACIA OSPEDALIERA presso l’Università degli studi di Padova il ____________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; 

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o recapito indicato nella domanda di partecipazione;
•	di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

Dichiara, inoltre, di essere informato che, ai sensi del Reg. 2016/679/UE (GDPR), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega la seguente documentazione in carta libera:
- copia della tesi di specializzazione;
- copia di un documento di identità personale valido.

	           _____________
             Luogo                                   Data

	___________________________________
	Firma dell’interessato