MODELLO I – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Oggetto: AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MEDICO VETERINARIO DESIGNATO PRESSO IL SERVIZIO VETERINARIO CENTRALIZZATO DI ATENEO PRESSO L’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA.

All'Università degli Studi di Padova
Servizio Gare e Appalti
Trasmissione a mezzo PEC: amministrazione.centrale@pec.unipd.it

Il sottoscritto …………………….………………………………….….……, nato il ………..……………………….. a ……………………….………………….…….…, residente in Via/Piazza …………………………………………………...………… n. …………. cap …….…….. in …………………………. Prov ……………….. Codice Fiscale n. ……..……..………………………., in qualità di  Titolare/Legale Rappresentante  Procuratore con poteri di rappresentanza legale dell’Operatore economico (indicare Ragione/Denominazione sociale, sede legale) ………………..….……………………………….……….…………………………………………………………..…., 
Partita I.V.A. n. ….……………………………………., Codice Fiscale n. ………………………………….………
CHIEDE
(in caso di scelta multipla, barrare la casella di pertinenza)

di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata in oggetto in qualità di:

 Operatore economico ‘singolo’ (ex art. 45, comma 2, lett. a), del D.L.vo n.50/2016);
 Capogruppo, in particolare  (prima ipotesi) di Raggruppamento Temporaneo di Operatori Economici (ex art. 45, comma 2, lett. d), del D.L.vo n. 50/2016)  (seconda ipotesi) di Consorzio Ordinario (ex art.45, comma 2, lett. e), del D.L.vo n. 50/2016)  (terza ipotesi) di Aggregazione tra le imprese aderenti al Contratto di Rete (ex art.45, comma 2, lett.f), del D.L.vo n. 50/2016.) □ (quarta ipotesi) di G.E.I.E. (ex art. 45, comma 2, lett. g), del D.L.vo n. 50/2016)  (prima opzione) non ancora costituito, che sarà formato da Imprese che saranno indicate successivamente  (seconda opzione) non ancora costituito, che sarà formato dalle restanti seguenti Imprese  (terza opzione) già costituito, formato dalle restanti seguenti Imprese (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	……………….…..………………………………………………………………………………………….……
2.	………………....…………………………………………………………………………………………………
3.	………………..……………………………………………………………………………………………..……
4.	…………………..……………………………………………………………………………………..…………
5.	………………………………………………………………………………………………………………….…
 Consorzio, in particolare  (prima ipotesi) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (ex art. 45, comma 2, lett. b), prima ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016.)  (seconda ipotesi) Consorzio tra imprese artigiane (ex art. 45, comma 2, lett. b), seconda ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016)  (terza ipotesi) Consorzio Stabile (ex art. 45, comma 2, lett. c), del D.L.vo n. 50/2016.)  (prima opzione) che concorrerà in nome e per conto proprio  (seconda opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei consorziato/i che saranno indicati successivamente,  (terza opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei seguente/i consorziato/i, il/i quale/i in caso di aggiudicazione eseguirà/anno i servizi (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	……………….…..………………………………………………………………………………………….……
2.	………………....…………………………………………………………………………………………………
3.	………………..……………………………………………………………………………………………..……
4.	…………………..……………………………………………………………………………………..…………
5.	………………………………………………………………………………………………………………….…

e che il Consorzio è formato dai seguenti Consorziati (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, codice fiscale e Partita I.V.A.):
1.	…………………..……………………………………..………………..…………………………………………
2.	…………………. .……………………………………..…………….……………………………………………
3.	…………………..……………………………………..……………..……………………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………………….……
5.	………………………………………………..……………………………………………………………………
 altro (specificare): …………………..…………………………………………………………………..……………….

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 80, comma 12, del D. L.vo n. 50/2016 e s.m.i.,

DICHIARA

PARTE N. 1 - Dichiarazioni/Informazioni sui requisiti di ordine generale
1.	che i propri dati sono i seguenti.
1.1.	Informazioni anagrafiche:
-	Ragione sociale/Denominazione: ……………………….…….…………………………….………………..
-	Forma giuridica: ……………………………………………………….………………………………………..
-	Codice Fiscale: …………………………………………………………….……………………………………
-	Partita I.V.A.: ……………………………………………………………….…………………………………..
-	Sede Legale (*indirizzo, CAP, Città, Prov.): ………………………………………………….….………………
……………………………………………………………………………………………..………………….…………….
-	Sede operativa (indirizzo, CAP, Città, Prov.): …….………………………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………..………………….………….
-	Tel.: ……………………….……. Fax: …………….……………… Cell…………………………..……….
-	E-mail: ………………………………… PEC ……….………………………………….…………………….
Referente per la procedura (nominativo)………………………………..…………..………….
n. cell. …………………………………….
-	Elegge domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.L.vo n. 50/2016 al seguente indirizzo:…………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………Tel.: …………………………….. Fax: …………………………. E-mail: ……………….………………………...……PEC ………………………….
-	e che si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via PEC/Fax.
1.2		che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio ha sede in …………………………………………..
1.3.	che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in ………………………………………….………….
1.4.	che le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:

Iscrizione INPS	
Matricola		Posizione contributiva individuale		
Data iscrizione		Sede competente		
Iscrizione INAIL	
Codice Ditta		Posizione assicurativa		
Data iscrizione		Località iscrizione		
Iscrizione ad altri istituti previdenziali	

2.	 che nei propri confronti nonché con riferimento ai soggetti indicati all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
3.	oppure …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	 che nei propri confronti nonché con riferimento soggetti indicati all’art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
5.	oppure ……………………………..…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	 che l’operatore economico non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 4 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., in particolare non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
7.	 oppure, ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
8.	 che l’operatore economico non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 5 del D. Lgs. n. 50/2016 e sm.i.;
9.	 oppure, ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
10.	che l’Operatore economico non ha presentato altre istanze di partecipazione alla presente procedura con società collegate e dichiara altresì di non aver dato la propria disponibilità ad associarsi o consorziarsi con altri Operatori che hanno presentato richiesta di partecipare alla presente procedura, in qualsiasi altra forma oltre a quella dichiarata;
11.	che l’Operatore economico è a conoscenza che i dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo n. 196/2003 e s.m.i., saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, salva la normativa sul diritto di accesso agli atti amministrativi, di cui all’art. 53 del D. L.vo n. 50/2016.

PARTE N. 2 - Dichiarazioni SUi requisiti di partecipazione

12.	(solo per le imprese)
 Iscrizione alla Camera di Commercio della Provincia di: ………………………………………….. al numero ……………….……….., data di iscrizione Reg. Impr.: …………………….., R.E.A. n.: ………………………. data iscrizione R.E.A. ……………………………… per le seguenti attività:…………………
 Iscrizione all’Albo provinciale delle imprese artigiane di ...................... al numero ……………….……….., data di iscrizione: …………………….. oggetto sociale: ……………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali, di cui all’art. 83, comma 3, del D.L.vo n. 50/2016 e s.m.i. (per operatori economici stranieri) ………………………………………………………………

13.	  il soggetto individuato come Medico Veterinario Designato n. 1, Dott.………………………. possiede i seguenti requisiti di idoneità professionale e di qualificazione di cui al § 3.2 dell’Avviso ed in particolare:

a)	Diploma di laurea in Medicina Veterinaria, conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;
b)	Iscrizione all’Ordine Provinciale di……………………….dei Medici Veterinari;
c)	Diploma di specializzazione in Scienza e medicina degli animali da laboratorio conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;
d)	È in possesso di adeguata copertura assicurativa dai rischi professionali con massimale almeno Euro 500.000,00 
e)	Ha svolto almeno un servizio in qualità di Medico Veterinario Designato, come definito dall’art. 24 del D. Lgs. 26/2014, per un periodo di almeno due anni, anche non continuativo, nel triennio antecedente alla data di pubblicazione dell’Avviso (2014-2015-2016) come di seguito riportato:

	COMMITTENTE- SEDE LEGALE	OGGETTO DEL SERVIZIO	ANNO DI ESECUZIONE SERVIZIO	
Veterinario n. 1				

				

14.	 il soggetto individuato come Medico Veterinario Designato n. 2, Dott.………………………. possiede i seguenti requisiti di idoneità professionale e di qualificazione di cui al § 3.2 dell’Avviso:

a)	Diploma di laurea in Medicina Veterinaria, conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;
b)	Iscrizione all’Ordine Provinciale di……………………….dei Medici Veterinari;
c)	Diploma di specializzazione in Scienza e medicina degli animali da laboratorio conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;.
d)	È in possesso di adeguata copertura assicurativa dai rischi professionali con massimale almeno Euro 500.000,00 
e)	Ha svolto almeno un servizio in qualità di Medico Veterinario Designato, come definito dall’art. 24 del D. Lgs. 26/2014, per un periodo di almeno due anni, anche non continuativo, nel triennio antecedente alla data di pubblicazione dell’Avviso (2014-2015-2016) come di seguito riportato:

	COMMITTENTE- SEDE LEGALE	OGGETTO DEL SERVIZIO	ANNO DI ESECUZIONE SERVIZIO	
Veterinario n. 2				

				

15.	(ripetere tante volte quanto si rende necessario)

  il soggetto individuato come Medico Veterinario Designato n. ….., Dott.………………………. possiede i seguenti requisiti di idoneità professionale e di qualificazione di cui al § 3.2 dell’Avviso:

a)	Diploma di laurea in Medicina Veterinaria, conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;
b)	Iscrizione all’Ordine Provinciale di……………………….dei Medici Veterinari;
c)	Diploma di specializzazione in Scienza e medicina degli animali da laboratorio conseguito in data ……….. presso l’Università…………..;.
d)	È in possesso di adeguata copertura assicurativa dai rischi professionali con massimale almeno Euro 500.000,00 
e)	Ha svolto almeno un servizio in qualità di Medico Veterinario Designato, come definito dall’art. 24 del D. Lgs. 26/2014, per un periodo di almeno due anni, anche non continuativo, nel triennio antecedente alla data di pubblicazione dell’Avviso (2014-2015-2016) come di seguito riportato:

	COMMITTENTE- SEDE LEGALE	OGGETTO DEL SERVIZIO	ANNO DI ESECUZIONE SERVIZIO	
Veterinario n. ..				

				

PARTE N. 3 - DICHIARAZIONI SULL’ACCETTAZIONE DELLE DISPOSIZIONI DELL’AVVISO
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell’Avviso Pubblico di Indagine di Mercato relativo alla presente procedura;
- in caso di affidamento dell’appalto, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla Legge 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i., sia nei rapporti verso l’Ente sia nei rapporti con eventuali subappaltatori e/o subcontraenti, appartenenti alla filiera delle imprese del relativo contratto, a pena di nullità assoluta dello stesso e dichiara di essere a conoscenza che, ferme restando le ulteriori ipotesi di risoluzione previste dal contratto, il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale, ovvero, degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni, costituisce causa di risoluzione del contratto;
- L’operatore economico non si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico.

Allega i seguenti CURRICULA riportanti le informazioni di cui al 3.3.1 dell’Avviso:

1) Curriculum Veterinario n.1 ………………………. 
2) Curriculum Veterinario n. 2……………………..
3) (eventuale) Curriculum Veterinario n. 3……………………..

Allega inoltre: 
□  (nel caso di Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c) del Codice) Atto costitutivo e Statuto:
□ (prima alternativa) in originale 
□ (seconda alternativa) in copia conforme all’originale;

□ (nel caso di R.T.O.E./Consorzio Ordinario di cui all’art. 45, comma 2, lettere d) ed e) del Codice, già ‘costituito’ al momento della presentazione dell’offerta) Mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria/Atto Costitutivo di Consorzio e Statuto: 
□ (prima alternativa) in originale 
□ (seconda alternativa) in copia conforme all’originale;

□  (nel caso di R.T.O.E./Consorzio Ordinario di cui all’art. 45, comma 2, lettere d) ed e) del Codice, ‘costituendo’) Atto di Impegno, in originale;

Luogo e Data	.............................								Firma
……………………………………

NOTE E AVVERTENZE

- Allegare copia del documento di identità del sottoscrittore munito di poteri di firma ove non firmato digitalmente.

- Il presente modello costituisce parte integrante dell’Avviso Pubblico.
- In caso di spazio insufficiente, predisporre il documento rispettando comunque il presente fac-simile.
- Non si accettano istanze ricevute con modalità diverse da quelle indicate nell’Avviso Pubblico.
- Nel caso di Operatori Economici con idoneità individuale (imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative); Consorzi tra società cooperative/tra imprese artigiane/Stabili che partecipano in nome e per conto proprio, il Modello “I” va sottoscritto, con firma autografa o digitale, da parte del Legale Rappresentante dell’Operatore Economico.
- Il Modello “I” può essere sottoscritto anche da un Procuratore dell’operatore economico. In tal caso, va prodotta la relativa procura, in copia per immagine su supporto informatico di documento analogico, in caso di procura cartacea, oppure in copia informatica di documento informatico, in caso di procura rilasciata digitalmente.
- Nel caso di richiesta di partecipazione in qualità di R.T.O.E./G.E.I.E./Consorzio Ordinario ‘costituendo’ o ‘costituito’, il Modello “I” deve essere compilato, presentato e sottoscritto dal Rappresentante Legale/Procuratore di ciascun operatore economico che costituisce o costituirà il raggruppamento o consorzio; 
- Nel caso di richiesta di iscrizione di Consorzi ex art. 45, comma 2, lett. b) e lett. c) del D.L.vo n. 50/2016, che concorrano per una o più consorziate, il Modello “I” deve essere compilato, sottoscritto digitalmente e presentato anche dal Rappresentante Legale/Procuratore di ciascuna operatore economico consorziata per le quali il consorzio dichiara di partecipare.
- In caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete dotata di soggettività giuridica e di un Organo Comune con potere di rappresentanza in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti, che concorra in proprio oppure che concorra per conto di una o più imprese aderenti al Contratto di Rete, il Modello “I” deve essere compilato, sottoscritto e presentato dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’Operatore Economico che riveste le funzioni di Organo Comune.
- In caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete priva di soggettività giuridica, e dotata di un Organo Comune con potere di rappresentanza e quest’ultimo in possesso dei requisiti di qualificazione che gli consentono di svolgere il ruolo di mandataria, il Modello “I” deve essere compilato, sottoscritto e presentato dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’Operatore Economico che riveste le funzioni di Organo Comune.
- In caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete, dotata di un Organo Comune privo del potere di rappresentanza oppure sprovvista di Organo Comune, oppure, se, indipendentemente dal possesso di soggettività giuridica e ancorché la Rete sia dotata di un Organo Comune con potere di rappresentanza, e l’Organo Comune sia privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, il Modello “I” deve essere compilato, sottoscritto e presentato dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’ Operatore economico aderente alla Rete che rivesta la qualifica di mandataria.

Per i raggruppamenti temporanei già costituiti allegare:
Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, con indicazione del soggetto designato quale mandatario, delle quote di partecipazione al raggruppamento e delle quote di esecuzione che verranno assunte dagli operatori economici riuniti, in originale o copia autentica.
Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti allegare:
Dichiarazione resa da ciascun operatore economico attestante:
a.	l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo il quale stipulerà il contratto di appalto in nome e per conto proprio e delle mandanti e, per i consorzi, anche l’impegno a stipulare il contratto di consorzio;
b.	l’impegno, a non modificare la composizione del raggruppamento o del consorzio da costituirsi, sulla base del predetto impegno salve le eccezioni consentite dalla Legge;
c.	l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi;
d.	la quota di partecipazione al raggruppamento o consorzio, nonché le quote di esecuzione che verranno assunte dagli operatori economici riuniti o consorziati.
Nel caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c) del Codice allegare :
Dichiarazione con la quale il Consorzio attesta se concorre in proprio o per i consorziati che vengono indicati; viene inoltre indicata la composizione del Consorzio.
Nel caso di cooptazione allegare:
Dichiarazione sostitutiva resa dall’operatore economico cooptata relativamente all’esecuzione dei lavori in misura non superiore al 20% dell’importo complessivo dell’appalto e che l’ammontare complessivo delle qualificazioni da essa possedute è pari almeno all’importo dei lavori alla stessa affidati, ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. n. 207/2010, richiamato dall’art. 216, comma 14 del Codice