MODELLO I - ISTANZA

AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE – INDAGINE DI MERCATO - PER I LAVORI DI MODIFICA DEGLI SPAZI INTERNI NEL FABBRICATO “EX GOTTARDO” DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA.

All'Università degli Studi di Padova
Servizio Gare e Appalti
Trasmissione a mezzo PEC: amministrazione.centrale@pec.unipd.it

Il sottoscritto …………………….………………………………….….……, nato il ………..…………….. a ……………………….………………….…….…, residente in Via/Piazza ………………………………………………...………… n. …………. cap …….…………..………. Prov ……………….. Codice Fiscale n. ……..……..………………………., in qualità di  Titolare/Legale Rappresentante  Procuratore con poteri di rappresentanza legale dell’Impresa (indicare Ragione/Denominazione sociale, sede legale)……………..….……………………………….……….………………………………  …………………..…., 
Partita I.V.A. n. ….……………………………………., Codice Fiscale n. ………………………………….………

CHIEDE

(in caso di scelta multipla, barrare la casella di pertinenza)
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata in oggetto in qualità di:
di partecipare alla gara in oggetto in qualità di:
 Impresa ‘singola’ (ex art. 45, comma 2, lett. a), del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.);
 Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (oppure)  Consorzio tra Imprese artigiane (ex art. 45, comma 2, lett. b), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.), 
- che concorrerà in nome e per conto proprio (barrare tra le due opzioni la scelta che non interessa, es: che concorre in nome e per conto….)
- (oppure) che concorrerà in nome e per conto del/i seguente/i consorziato/i che eseguirà/anno i lavori in caso di aggiudicazione (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, sede legale, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	…………………………………………………………………………………………………..
2.	………………………………………………………………………………………………….
3.	………………………………………………………………………………………………….;
 Consorzio stabile (ex art. 45, comma 2, lett. c), del D.Lgs.  n. 50/2016 e s.m.i.), 
- che concorrerà in nome e per conto proprio
- (oppure) che concorrerà in nome e per conto del/i seguente/i consorziato/i che eseguirà/anno i lavori in caso di aggiudicazione (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, sede legale, Codice Fiscale e Partita I.V.A.)barrare tra le due opzioni la scelta che non interessa, es: che concorrerà in nome e per conto proprio..)
1.	…………………………………………………………………………………………………..
2.	………………………………………………………………………………………………….
3.	………………………………………………………………………………………………….;
 Consorziata esecutrice di Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro 
 Consorzio tra Imprese artigiane/ Consorzio stabile;
 Capogruppo di un Raggruppamento Temporaneo di Operatori Economici/Consorzio Ordinario (ex art. 45, comma 2, lett. d) e lett. e), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) di tipo ‘orizzontale’ oppure verticale (barrare tra le due opzioni la scelta che non interessa, es: verticale……….): 
□ (prima alternativa) non ancora costituito, che in caso di aggiudicazione sarà formato dalle seguenti imprese mandanti/consorziate (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, sede legale, Codice Fiscale e Partita I.V.A.): 
1.	……………………………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………
□ (seconda alternativa) già costituito, formato dalle seguenti imprese mandanti/consorziate (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, sede legale, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	……………………………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………;
 (ATTENZIONE - Nel caso di partecipazione in forma associata, un apposito Modello “I”, deve essere presentato dai restanti Operatori Economici facenti parte del R.T.O.E./Consorzio Ordinario ‘costituito’ o ‘costituendo’)
 Mandante di Raggruppamento Temporaneo di Operatori Economici  Consorzianda di Consorzio Ordinario di tipo ‘orizzontale’ oppure verticale (barrare tra le due opzioni la scelta che non interessa, es: orizzontale……..):  
□ (prima alternativa) costituendo    □ (seconda alternativa) costituito;
 Impresa ‘cooptata’ (ex art. 92, comma 5, del D.P.R. n. 207/2010) da parte del seguente concorrente:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 altro (specificare): ……………………………………………………………………………………………….
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 80, comma 12, del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.,

DICHIARA
PARTE N. 1 - Dichiarazioni/Informazioni sui requisiti di ordine generale
1.	che i propri dati sono i seguenti.
1.1.	Informazioni anagrafiche:
-	Ragione sociale/Denominazione: ……………………….…….…………………………….………………..
-	Forma giuridica: ……………………………………………………….………………………………………..
-	Codice Fiscale: …………………………………………………………….……………………………………
-	Partita I.V.A.: ……………………………………………………………….…………………………………..
-	Sede Legale (*indirizzo, CAP, Città, Prov.): ………………………………………………….….………………
……………………………………………………………………………………………..………………….…………….
-	Sede operativa (indirizzo, CAP, Città, Prov.): …….………………………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………..………………….………….
-	Tel.: ……………………….……. Fax: …………….……………… Cell…………………………..……….
-	E-mail: ………………………………… PEC ……….………………………………….…………………….
Referente per la procedura di iscrizione all’Elenco (nominativo)………………………………..…………..………….
n. cell. …………………………………….
-	Elegge domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 al seguente indirizzo ………..:…………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………Tel.: …………………………….. Fax: …………………………. E-mail: ……………….………………………...……PEC ……………..…………….
-	e che si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via PEC/Fax.
1.2		che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio ha sede in …………………………………………..
1.3.	che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in ………………………………………….………….
1.4.	che le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:

Iscrizione INPS	
Matricola		Posizione contributiva individuale		
Data iscrizione		Sede competente		
Iscrizione INAIL	
Codice Ditta		Posizione assicurativa		
Data iscrizione		Località iscrizione		
Iscrizione Cassa Edile	
Codice Impresa		Codice Cassa Edile		
Data iscrizione		Località iscrizione		
Iscrizione ad altri istituti previdenziali	

2.	 che nei propri confronti nonché nei confronti dei soggetti indicati all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. oppure ……………………………………………………………………………………………………… (barrare la scelta che non interessa e descrivere la fattispecie che ricorre); 
3.	 che nei propri confronti nonché nei confronti dei soggetti indicati all’art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. oppure……………………………………………………………………………………………………………………… (barrare la scelta che non interessa e descrivere la fattispecie che ricorre);
4.	che si impegna a rendere senza indugio alla Stazione Appaltante l’indicazione dei nominativi dei soggetti di cui al precedente punto 2 e 4, al momento della verifica delle dichiarazioni rese;
5.	 che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 4 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. oppure…………………………………………………………………………………………. (barrare la scelta che non interesse e  descrivere la fattispecie che ricorre);
6.	 che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 5 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. oppure………………………………………………………………………………………….
(barrare la scelta che non interesse e descrivere la fattispecie che ricorre);
7.	che l’Impresa non ha presentato altre istanze di partecipazione alla presente procedura con società collegate e dichiara altresì di non aver dato la propria disponibilità ad associarsi o consorziarsi con altri Operatori che hanno presentato richiesta di partecipare alla presente procedura, in qualsiasi altra forma oltre a quella dichiarata;
8.	che l’Impresa è a conoscenza che i dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo n. 196/2003 e s.m.i., saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, salva la normativa sul diritto di accesso agli atti amministrativi, di cui all’art. 53 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.

PARTE N. 2 - Dichiarazioni SUi requisiti di partecipazione
(in caso di scelta multipla barrare obbligatoriamente la casella di pertinenza)
 Iscrizione alla Camera di Commercio della Provincia di: ………………………………………….. al numero ……………….……….., data di iscrizione Reg. Impr.: …………………….., R.E.A. n.: ………………………. data iscrizione R.E.A. ………………………………
 Iscrizione all’Albo provinciale delle imprese artigiane di ...................... al numero ……………….……….., data di iscrizione: …………………….. oggetto sociale: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali, di cui all’allegato XVI del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (per operatori economici stranieri) ………………………………………………………………
 Iscrizione in altri registri o schedari ………………………………………………………….……………… (riportare la relativa denominazione), posizione n. …………………………., a decorrere dal: …………………
 di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione rilasciata da (indicare la Società di attestazione SOA che ha rilasciato l’attestazione)……………………….……………………………………..………………. per:

Categoria	Classifica d’importo	Data del rilascio	Nr. Attestato	Scadenza	

					

che il Direttore/i Tecnico/i è/sono (indicare nominativo e luogo e data di nascita) …………………..…………………………………………………………………………………………………………..e che i dati contenuti nella/e certificazione/i SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d'appalto; 
 di essere abilitato in Me.P.A. al bando “Lavori di manutenzione – Edili” e al bando “Lavori di manutenzione – Impianti”;
 di essere in possesso dell’attestazione SOA relativa alla categoria OG11, classifica 1.

PARTE N. 3 - DICHIARAZIONI SULL’ACCETTAZIONE DELLE DISPOSIZIONI DELL’AVVISO
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell’Avviso Pubblico di Manifestazione di Interesse relativo alla presente procedura;
- in caso di affidamento dell’appalto, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla Legge 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i., sia nei rapporti verso l’Ente sia nei rapporti con eventuali subappaltatori e/o subcontraenti, appartenenti alla filiera delle imprese del relativo contratto, a pena di nullità assoluta dello stesso e dichiara di essere a conoscenza che, ferme restando le ulteriori ipotesi di risoluzione previste dal contratto, il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale, ovvero, degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni, costituisce causa di risoluzione del contratto;
- di essere a conoscenza che, qualora il numero degli operatori economici che hanno manifestato interesse al presente Avviso Pubblico sia superiore a 10 (dieci), si procederà a selezionare i 10 (dieci) operatori economici da invitare alla procedura negoziata mediante sorteggio. 

ALLEGA inoltre

-	(solo se Procuratore) procura  in copia per immagine su supporto informatico di documento analogico (in caso di originale di procura in formato cartaceo) oppure  copia informatica di documento informatico (in caso di originale di procura in formato digitale)

Luogo e Data	.............................					       Firma

……………………………………
(firmato digitalmente)

Note e Avvertenze
- Il presente modello costituisce parte integrante dell’Avviso Pubblico.
- In caso di spazio insufficiente, predisporre il documento rispettando comunque il presente fac-simile.
- Non si accetteranno istanze ricevute con modalità diverse da quelle indicate nell’Avviso Pubblico.
- Il Modello “I” può essere sottoscritto, con firma digitale, anche da un Procuratore dell’impresa. In tal caso, va prodotta la relativa procura, in copia per immagine su supporto informatico di documento analogico, in caso di procura cartacea, oppure in copia informatica di documento informatico, in caso di procura rilasciata digitalmente.