Allegato 1 - ISTANZA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA CONSULTAZIONE PRELIMINARE DI MERCATO

Oggetto: Consultazione preliminare di mercato ai sensi dell’art 66 D. Lgs. 18/04/2016 n. 50 e dell’art. 40 della Direttiva comunitaria 2014/24/UE per una consultazione preliminare di tipo tecnico finalizzata alla fornitura e alla realizzazione di dorsali in fibre ottiche per l’Università degli Studi di Padova

Il sottoscritto……....................................................................................................…................, nato il ..................................., a............................................................., C.F.: ...................................…, in qualità di □ Titolare / Legale Rappresentante □ Procuratore dell’Impresa (indicare denominazione sociale, forma giuridica) …………………………………………………………… con sede legale in………………………., via………….., C.A.P……………e sede operativa in…………………., via……………………., C.A.P…………..….., Partita I.V.A. n.: .………………………………………., Codice Fiscale: …………………………………………,tel……………………..………..PEC……………….…………..Email……………………..………..Fax…………………………………..
Referente per la gara (nominativo)……………………….n. cell……………………

Chiede
di partecipare alla Consultazione preliminare di mercato in oggetto e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1.	di eleggere domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.L.vo n. 50/2016 al seguente indirizzo:
………………………………………………………………………………………………………………………
Tel.:………………………………………..PEC………………………………………Email……….………………….………FAX………………………………….…..

2.	che nei confronti dell’Impresa non sussiste alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.L.vo 50/2016;

3. 	che nei propri confronti e nei confronti (barrare l’opzione che interessa):
□ del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□ dei soci e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□ dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
□ dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società) 
e segnatamente (indicare le generalità dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
Sig………………………………………….., nato a………………………….., il………..…..……., residente in……………………..…….,C.F…………………………,carica……………………………………………………;
Sig………………………………………….., nato a………………………….., il………..…..……., residente in……………………..…….,C.F…………………………,carica……………………………………………………;
Sig………………………………………….., nato a………………………….., il………..…..……., residente in……………………..…….,C.F…………………………,carica……………………………………………………;
non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 (occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); 
(L’esclusione ed il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione della manifestazione d’interesse, qualora l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata);

4.	con riferimento, ai criteri di capacità economico-finanziaria:
a. dichiara, il possesso, con riferimento al triennio 2014/2015/2016 del fatturato globale d’impresa e di un fatturato specifico relativo ai servizi nel settore oggetto della consultazione preliminare di mercato pari ad almeno Euro 1.000.000,00 (un milione) al netto di IVA o almeno Euro 500.000,00 (cinquecentomila) al netto di IVA se si tratta di un’impresa costituita dopo il 2015 come da tabella seguente

ANNO DI RIFERIMENTO	FATTURATO GLOBALE D’IMPRESA	FATTURATO SPECIFICO	
2014			
2015			
2016			
PER UN TOTALE DI EURO			

5. 	che l’impresa possiede i criteri selettivi di capacità tecnico-professionale maturata nell’ultimo triennio (2014/2015/2016), con buon esito, allegando alla presente almeno 2 (due) contratti con enti pubblici o privati aventi ad oggetto prestazioni riconducibili a quelle oggetto della consultazione preliminare di mercato o di almeno 1 [una] per imprese costituite dopo il 2015. (La presente dichiarazione è facoltativa per gli operatori economici che si qualificano come “Produttori”.)
A tal fine dichiara di aver eseguito, con buon esito, i seguenti contratti: 

•	CONTRATTO N. 1:

Oggetto del contratto:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Importo del contratto:
……………………………………………………………………………………………………………………
Data di stipulazione e durata del contratto:
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Descrizione del Committente (Ente pubblico o privato) con dati anagrafici, C.F. e Partita I.V.A.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione sintetica della tipologia di fornitura, con specificazione della quantità, della tipologia e delle caratteristiche di materiale di cablaggio ottico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione del luogo di installazione e realizzazione delle dorsali in fibre ottiche:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione di altri elementi utili per identificare le caratteristiche del tipo di impianto realizzato:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
 
Numero dei componenti della squadra di installatori:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

•	CONTRATTO N. 2:

Oggetto del contratto:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Importo del contratto:
……………………………………………………………………………………………………………………
Data di stipulazione e durata del contratto:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Descrizione del Committente (Ente pubblico o privato) con dati anagrafici, C.F. e Partita I.V.A.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione sintetica della tipologia di fornitura, con specificazione della quantità, della tipologia e delle caratteristiche di materiale di cablaggio ottico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione del luogo di installazione e realizzazione delle dorsali in fibre ottiche:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrizione di altri elementi utili per identificare le caratteristiche del tipo di impianto realizzato:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
 
Numero dei componenti della squadra di installatori:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALLEGA
(barrare le caselle corrispondenti alla documentazione allegata)

1)	fotocopia del proprio documento di identità, in corso di validità;
2)	(solo nel caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore) procura da cui risulti il potere di rappresentanza;
3)	Eventuale documentazione attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnico-professionale redatto in formato pdf/A, sottoscritto digitalmente;
4)	Consultazione tecnica.

Data ………………………..	              Il Titolare o Legale Rappresentante
                                                             …………………………………………………………………………….

Note e Avvertenze
- La presente consultazione preliminare di mercato costituisce una modalità non impegnativa per l’acquisizione ed il confronto di proposte e non comporta alcun obbligo per la Stazione Appaltante di avviare successiva procedura di selezione.
- Si precisa, inoltre, che non costituirà titolo di prelazione l’aver partecipato al processo di consultazione posto in essere con il presente avviso, né causa ostativa alla partecipazione di eventuale successiva fase concorsuale.
- Il presente Modello costituisce parte integrante della Documentazione della consultazione preliminare di mercato.
- Il Modello deve essere, a pena di esclusione, sottoscritto digitalmente dal Titolare o Legale Rappresentante del concorrente.
- In caso di spazio insufficiente, compilare il documento rispettando il presente fac-simile. 
- I dati, forniti dai concorrenti con la partecipazione alla procedura, saranno trattati in conformità al D.L.vo n. 196/2003.