MODELLO I- Istanza di manifestazione d’interesse

Oggetto: AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE DI MERCATO per l’individuazione degli Operatori Economici da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 1, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento della FORNITURA DI un elettroencefalografo (EEG) ad alta densità di elettrodi compatibile con l’uso anche in un sistema di risonanza magnetica PER IL CENTRO DI ATENEO “PADOVA NEUROSCIENCE CENTER” DELL’ L’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA. 

All'Università di Padova
Centro di Ateneo “Padova Neuroscience Center”
Trasmissione a mezzo PEC: centro.neuroscience@pec.unipd.it

Il sottoscritto …………………….………………………………….….……, nato il ………..……………………….. a ……………………….………………….…….…, residente in Via/Piazza …………………………………………………...………… n. …………. cap …….……..*in …………………………. Prov ……………….. Codice Fiscale n. ……..……..………………………., in qualità di  Titolare/Legale Rappresentante  Procuratore con poteri di rappresentanza legale dell’Impresa (indicare Ragione/Denominazione sociale, sede legale) ………………..….……………………………….……….…………………………………………………………..…., 
Partita I.V.A. n. ….……………………………………., Codice Fiscale n. ………………………………….………
CHIEDE
(in caso di scelta multipla, barrare la casella di pertinenza)
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata in oggetto in qualità di:
 Impresa ‘singola’ (ex art. 45, comma 2, lett. a), del D.L.vo n.50/2016);
 Capogruppo, in particolare  (prima ipotesi) di Raggruppamento Temporaneo di Operatori Economici (ex art. 45, comma 2, lett. d), del D.L.vo n. 50/2016)  (seconda ipotesi) di Consorzio Ordinario (ex art.45, comma 2, lett. e), del D.L.vo n. 50/2016)  (terza ipotesi) di Aggregazione tra le imprese aderenti al Contratto di Rete (ex art.45, comma 2, lett.f), del D.L.vo n. 50/2016.) □ (quarta ipotesi) di G.E.I.E. (ex art. 45, comma 2, lett. g), del D.L.vo n. 50/2016)  (prima opzione) non ancora costituito, che sarà formato da Imprese che saranno indicate successivamente  (seconda opzione) non ancora costituito, che sarà formato dalle restanti seguenti Imprese  (terza opzione) già costituito, formato dalle restanti seguenti Imprese (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	……………….…..………………………………………………………………………………………….……
2.	………………....…………………………………………………………………………………………………
3.	………………..……………………………………………………………………………………………..……
4.	…………………..……………………………………………………………………………………..…………
5.	………………………………………………………………………………………………………………….…
 Consorzio, in particolare  (prima ipotesi) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (ex art. 45, comma 2, lett. b), prima ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016.)  (seconda ipotesi) Consorzio tra imprese artigiane (ex art. 45, comma 2, lett. b), seconda ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016)  (terza ipotesi) Consorzio Stabile (ex art. 45, comma 2, lett. c), del D.L.vo n. 50/2016.)  (prima opzione) che concorrerà in nome e per conto proprio  (seconda opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei consorziato/i che saranno indicati successivamente,  (terza opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei seguente/i consorziato/i (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.):
1.	……………….…..………………………………………………………………………………………….……
2.	………………....…………………………………………………………………………………………………
3.	………………..……………………………………………………………………………………………..……
4.	…………………..……………………………………………………………………………………..…………
5.	………………………………………………………………………………………………………………….…

e che il Consorzio è formato dai seguenti Consorziati (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, codice fiscale e Partita I.V.A.):
1.	…………………..……………………………………..………………..…………………………………………
2.	…………………. .……………………………………..…………….……………………………………………
3.	…………………..……………………………………..……………..……………………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………………….……
5.	………………………………………………..……………………………………………………………………
 altro (specificare): …………………..…………………………………………………………………..……………….

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 80, comma 12, del D. L.vo n. 50/2016 e ss.mm.ii.,

DICHIARA
PARTE N. 1 - Dichiarazioni/Informazioni sui requisiti di ordine generale
1.	che i propri dati sono i seguenti.
1.1.	Informazioni anagrafiche:
-	Ragione sociale/Denominazione: ……………………….…….…………………………….………………..
-	Forma giuridica: ……………………………………………………….………………………………………..
-	Codice Fiscale: …………………………………………………………….……………………………………
-	Partita I.V.A.: ……………………………………………………………….……………………………….…..
-	Sede Legale (*indirizzo, CAP, Città, Prov.): …………………………………………………….….………………
……………………………………………………………………………………………..………………….…………….
-	Sede operativa (indirizzo, CAP, Città, Prov.): …….…………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………..………………….………….
-	Tel.: ……………………….……. Fax: …………….……………… Cell…………………………..…….…….
-	E-mail: ………………………………… PEC ……….………………………………….…………………….
Referente per la procedura (nominativo)…………………………………………………………..…………..………….
n. cell. …………………………………….
-	Elegge domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.L.vo n. 50/2016 al seguente indirizzo:…………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………Tel.: …………………………….. Fax: …………………………. E-mail: ……………….………………………...……PEC ………………………….
-	e che si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via PEC/Fax.
1.2		che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio ha sede in …………………………………………..
1.3.	che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in ………………………………………….………….
1.4.	che le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:
Iscrizione INPS	
Matricola		Posizione contributiva individuale		
Data iscrizione		Sede competente		
Iscrizione INAIL	
Codice Ditta		Posizione assicurativa		
Data iscrizione		Località iscrizione		
Iscrizione Cassa Edile	
Codice Impresa		Codice Cassa Edile		
Data iscrizione		Località iscrizione		
Iscrizione ad altri istituti previdenziali	

2.	 che nei propri confronti nonché dei soggetti indicati all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. n. 50/2016;
3.	oppure …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	 che nei propri confronti nonché dei soggetti indicati all’art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016;
5.	oppure ……………………………..…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	che si impegna a rendere senza indugio alla Stazione Appaltante l’indicazione dei nominativi dei soggetti di cui al precedente punto 2 e 4, al momento della verifica delle dichiarazioni rese;
7.	 che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 4 del D. Lgs. n. 50/2016;
8.	 oppure, ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
9.	 che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80, comma 5 del D. Lgs. n. 50/2016;
10.	 oppure, ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
11.	che l’Impresa non ha presentato altre istanze di partecipazione alla presente procedura con società collegate e dichiara altresì di non aver dato la propria disponibilità ad associarsi o consorziarsi con altri Operatori che hanno presentato richiesta di partecipare alla presente procedura, in qualsiasi altra forma oltre a quella dichiarata;
12.	che l’Impresa è a conoscenza che i dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo n. 196/2003 e s.m.i., saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, salva la normativa sul diritto di accesso agli atti amministrativi, di cui all’art. 53 del D. L.vo n. 50/2016.

PARTE N. 2 - Dichiarazioni SUi requisiti di partecipazione
(in caso di scelta multipla barrare obbligatoriamente la casella di pertinenza)
 Iscrizione alla Camera di Commercio della Provincia di: ………………………………………….. al numero ……………….……….., data di iscrizione Reg. Impr.: …………………….., R.E.A. n.: ………………………. data iscrizione R.E.A. ………………………………
 Iscrizione all’Albo provinciale delle imprese artigiane di ...................... al numero ……………….……….., data di iscrizione: …………………….. oggetto sociale: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali, di cui all’art. 39, comma 2, del D.L.vo n. 163/2006 e s.m.i. (per operatori economici stranieri) ………………………………………………………………
 Iscrizione nel Registro delle Cooperative (barrare se non interessa) presso la Prefettura di: …………………………., Posizione n. …………………………., a decorrere dal: …………………
 Iscrizione nello Schedario Generale della Cooperazione, presso il Ministero del Lavoro (barrare se non interessa) Sede provinciale di: ………………….……………….., Posizione n.: .........................., a decorrere dal: ……………………..
 di possedere il seguente fatturato globale:
ESERCIZI FINANZIARI	FATTURATO (in Euro)	
Anno 2016.		
Anno 2015		
Anno 2014		
Somma esercizi		
 di aver eseguito o avere in corso di regolare esecuzione, nei tre anni precedenti la pubblicazione dell’Avviso, i seguenti contratti principali, con oggetto analogo a quello del presente appalto: 
Committente (denominazione e indirizzo)	Importo
(in Euro I.V.A. esclusa)	Oggetto della prestazione	Data di stipula	Periodo di esecuzione (inizio e fine)	

					

PARTE N. 3 - DICHIARAZIONI SULL’ACCETTAZIONE DELLE DISPOSIZIONI DELL’AVVISO
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell’Avviso Pubblico di Indagine di Mercato relativo alla procedura in oggetto;
- in caso di affidamento dell’appalto, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla Legge 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i., sia nei rapporti verso l’Ente sia nei rapporti con eventuali subappaltatori e/o subcontraenti, appartenenti alla filiera delle imprese del relativo contratto, a pena di nullità assoluta dello stesso e dichiara di essere a conoscenza che, ferme restando le ulteriori ipotesi di risoluzione previste dal contratto, il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale, ovvero, degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni, costituisce causa di risoluzione del contratto;
-  di essere a conoscenza che nella successiva procedura negoziata all’offerta dovrà, inoltre, essere allegato il PassOe, rilasciato dall’ANAC;
- di essere a conoscenza che, qualora il numero delle imprese che hanno manifestato interesse alla presente procedura sia superiore a 5 si procederà ad estrazione dei cinque concorrenti da invitare secondo quanto indicato nell’art. 9 dell’Avviso Pubblico di Indagine di Mercato.

ALLEGA inoltre

-	(solo se non firmato digitalmente) copia del proprio documento di identità, in corso di validità;
-	(solo se Procuratore) procura:         in originale        in copia.

Luogo e Data	.............................					Firma  ………………………

Note e Avvertenze
- Il presente modello costituisce parte integrante dell’Avviso Pubblico.
- In caso di spazio insufficiente, predisporre il documento rispettando comunque il presente fac-simile.
- I contenuti delle dichiarazioni rese possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi dell’articolo 48 del D.L.vo n. 163/2006 e s.m.i. e dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. e s.m.i..
- Non si accetteranno istanze ricevute con modalità diverse da quelle indicate nell’Avviso Pubblico.
- Il Modello può essere firmato digitalmente dal dichiarante. In tal caso, una volta che sia stato compilato, deve essere convertito in formato .pdf/A e firmato digitalmente da parte del Legale Rappresentante dell’Operatore Economico. 
- Il Modello può essere non firmato digitalmente. In tal caso, una volta che sia stato compilato e sottoscritto con firma autografa dal dichiarante, deve essere allegata copia del proprio documento d’identità in corso di validità, scansionato e trasformato in documento informatico in formato .pdf/A.
- Il Modello può essere sottoscritto, con firma digitale oppure con firma autografa, anche da un Procuratore (generale o speciale). Se non firmato digitalmente, una volta che sia stato compilato e sottoscritto con firma autografa dal Procuratore, deve essere allegata copia del proprio documento d’identità in corso di validità, scansionato e trasformato in documento informatico in formato .pdf/A. Al Modello sottoscritto dal Procuratore dovrà essere allegata originale o copia della procura. Se l’originale della procura è un documento in formato digitale, dovrà essere prodotto l’originale oppure la sua copia informatica. Se l’originale della procura è un documento cartaceo (analogico), dovrà essere prodotta la copia per immagine su supporto informatico di documento analogico.